نموذج تأخر الانجاب

[عزيزة النفس]

السلام عليكم ورحمة الله وبركاته

هذه الاستمار للمعلومات الاساسيه عند فحص تاخر الانجاب

نموذج تاخر الانجاب



الزوج :

العمر

عادات خاصة ( تدخين شرب)

تاريخ من العمليات في البطن او الحوض

الاصابات في البطن او الحوض

التهابات او امراض في البطن او الحوض:



الزوجة :

العمر:

عادات خاصة ( تدخين شرب):

تاريخ من العمليات في البطن او الحوض:

الاصابات في البطن او الحوض:

التهابات او امراض في البطن او الحوض:

انتظام الدورة (آخر 12 شهر):

معاد اخر دورة:

الزواج:

فترة الزواج:

انتظام الجماع :

عدد الابناء ان وجد (عمر أخر طفل):

طريقة الولادة ان وجد:

استخدام الموانع:

عدد الاجهاضات ان وجد (تاريخ آخر اجهاض و سببه):



كل الفحص:(سونار-اشعة صبغة-منظار رحمي-منظار بطن-تحاليل هرمونات-تحليل سائل منوي)

اسم الفحص :

تاريخ الفحص :

نتيجتة :



اسم الفحص :

تاريخ الفحص :

نتيجتة :





اسم الفحص :

تاريخ الفحص :

نتيجتة :





اسم الفحص :

تاريخ الفحص :

نتيجتة :





اسم الفحص :

تاريخ الفحص :

نتيجتة :