المبيض عديد الكيسات Ovaires polykystiques

[بحــ العيون ــــــــر]

المبيض عديد الكيسات دكتور لؤي خدام المبيض عديد الكيسات Ovaires polykystiques ربما من الأفضل تعريف هذا المرض بوصف المبيض بصيغة الجمع، فخلافا لكيسات المبيض التي قد لا تظهر سوي بمبيض واحد، فأن تعدد الكيسات يشمل المبيضين. تشكل هذه الحالة واحدة من المشاكل الصحية الأساسية التي قد تصيب المرآة الشابة، و حتى المرآة التي دخلت بسن اليأس ـ سن الضهي ـ كما ظهر مؤخرا. يفضل أن يطلق على هذه الحالة تعريف "متلازمة" أو تناذر Syndrome لان ما يجري بها هو ترافق بين عدة حالات: = مشاكل الاباضة، حيث تشكل أهم أسباب العقم. = إفراز زائد للهرمونات المذكرة = زيادة بالوزن و بدانة = مقاومة للأنسولين. و لكونه يرافق المرآة خلال مراحل تطورها، يجب أن ننظر إليه بشكل طولاني على امتداد الأعمار معدل الانتشار يقدر ان 5 إلى 15 % من النساء قد تعاني من هذه المشكلة. و يعتبر بذلك من أكثر مشاكل الغدد الصماء انتشارا. نظرة تاريخية أول وصف لهذه الحالة يعود إلى Stein & Leventhal و كان ذلك بعام 1935 تعريف المرض خلافا لما وصفه شتاين و لوفنتال، و خلافا لإسم المرض الذي يشير إلى نمو الكيسات أو الكؤيسات بالمبيض، فأن الحالة هي انحراف التطور الطبيعي لجريبات المبيض . يفضل إذا القول أن الحالة هي عبارة عن نقص بنضج الكؤيسات أو الجريبات الأولية الحاوية على البويضات، توقف نضج هذه الكؤيسات يمنعها من الوصول إلى مرحلة الاباضة. و بقاءها بالمبيض لفترة قبل أن تضمر يعطي المبيض شكله عديد الكؤيسات. يقسم البروفسور بوشار هذه الحالة إلى فئتين تعطيان للمرض قالبين مختلفين: الاولى: فئة تناسلية تترافق مع اضطرابات الدورة الطمثية و يحصل بها تباعد بالطمث، بل غيابه أحيانا. تبدأ هذه الحالة من البلوغ، و تترافق مع تزايد بكمية الهرمونات المذكرة، أي تترافق مع شعرانية و حب شباب. هذه الأعراض الأخيرة هي السبب الأساسي للاستشارة. الفئة الثانية و تعطي للمرض قالب استقلاني، و هذا ناتج عن استجابة معنّدة على الأنسولين، و ربما ببعض الحالات نقص بكمية إفراز الأنسولين بالدم. هذا الأخير يرتبط مع خلل بخلايا بيتا للبنكرياس، تتعرض السيدة التي تعاني من هذه الحالة إلى احتمال إصابة بالأمراض القلبية الوعائية: احتمال حصول فرط التوتر الشرياني يصبح 3 أضعاف احتمال حصول مرض السكري أثناء الحمل يصبح 7 أضعاف احتمال حصول فرط التوتر الشرياني يصبح 3 أضعاف كما يزيد احتمال حصول مرض السكري النموذج الثاني بشكل واضح. التظاهرات المرضية و الأعراض تتراوح هذه الأعراض بشكل كبير و تتنوع من سيدة لأخرى كما قد تتراوح عند نفس السيدة حسب مختلف مراحل عمرها. فحين تكون الأعراض الناتجة عن فرط إفراز الهرمونات المذكرة و كذلك حالات العقم هي المسيطرة بالبداية، فأن النتائج الإستقلابية و القلبية الوعائية للمرض هي ما يتصدر قائمة الاهتمامات خلال النصف الثاني من العمر. التشخيص الايجابي تم بمؤتمر روتردام الاتفاق على إعطاء تشخيص المبيض عديد الكيسات عند توفر العناصر التالية = قلة أو غياب الإباضة = فرط الهرمونات المذكرة سواء أتظاهرت === سريريا === أو بيولوجياً = مظهر المبايض كما يبدوا على الايكوغرافي، تصوير الصدى. "سيفصل فيما يلي" يتطلب تشخيص المرض توفر عنصرين من هذه العناصر الأربعة. و يجب نفي حالات التشخيص التفريق التشخيص التفريقي ـ حالات فرط الهرمون المذكر الناجم عن Bloc en 21 hydroxylase >> فرط تصنع الغدة الكظرية Bloc enzymatique surrénalien التثبيط الأنزيمي للغدية فوق الكظرية ـ فرط هرمون الكورتيزول ـ الاورام المفرزة للهرمونات المذكرة Tumeur androgénodépandante ـ فرط التصنع الخلقي بالغدد الكظرية Hyperplasie congénitale des surrénales ـ متلازمة كوشينغ Syndrome de cushing ـ غياب الطمث لسبب غذائي "أنوريكسيا"، على الرغم من أن هذه الحالة تترافق غالبا مع مظهر ايكوغرافي للمبيض عديد الكيسات. ـ فرط نشاط هرمون البرولاكتين. الفحص السريري ـ يتركز الاستجواب على التحري عن سوابق و مسير الطمث، تاريخ أول طمث، انتظام الدورة. نأخذ بعين الاعتبار للتشخيص: عدم انتظام الدورة الطمثية منذ البلوغ، و الذي يمتد على مدى على مدى عامين من الطمث. و غالبا ما نعثر على قصة عائلية لاضطرابات الدورة. ـ التحري عن مظهر فرط الاندروجين الظهور الباكر لشعرانية العانة قبل سن الـ 8 سنوات توحي بالمرض. ـ التحري عن علامات المقاومة على الأنسولين Acanthosis nigricans التحري عن أعراض التشخيص التفريقي = ادرار الحليب عند مرآة غير مرضع = علامات مرض كوشينغ === التوزع الخاص للدهون répartition facio tranculaire des graisse == ضعف نمو عضلات amyotrophie == حدبة البيزون bosse de bison == ظهور سهل لأعراض الكدمات ecchymoses facile == تشققات الجلد vergiture = التحري عن فرط الاندروجين من اصل ورمي == صلعة و سقوط شعر == احتداد الصوت == تضخم العضلات == تضخم البظر التحاليل الدموية يفضل أخذ العينة باليوم الثاني أو الثالث من الدورة الطمثية، و بحال انقطاع الطمث، يمكن تحريضه بتناول البروجسترون خلال 10 أيام. الصيغة الهرمونية للمبيض عديد الكؤيسات == أرتفاع delta 4 androstènedion == ارتفاع معدل التستوسترون testostérone total = < 1.5 ng/ml الارتفاع الكبير بمقدار التستوسترون يجب ان يدفع للتحري عن ورم مفرز لهذا الهرمون لا علاقة له مع مشكلة المبيض. == == تختل نسبة هذين الهرمونين : delta 4 A./ Testostérone <1 == بحالة البدانة ينخفض معدل الغلوبيولين الرابط للستروئيد SHBG == ارتفاع معدل LH هذا الارتفاع ليس ضروري للتشخيص. == معدل الـ FSH يبقى طبيعي === أختبار الـ Gn Rh : حقن هذه المادة يولد إفراز كمية كبيرة من الـ LH و هو ليس بفحص أساسي للتشخيص. بحال الشك بمتلازمة كوشينغ: يمكن معايرة الكورتيزول الحر بالبول، وكذلك يمكن إجراء اختبار أيقافه بعد العلاج بالـ ديكتانسيل dectancyl للـتأكد من غياب حالة فرط البرولاكتين، يكفي معايرة هذا الهرمون بالدم. و ذلك بعد التأكد من عدم وجود حالة فرط البرولاكتين الناتجة عن علاج دوائي. التشخيص التفريقي/ التفاصيل: ـ حالات فرط الهرمون المذكر الناجم عن Bloc en 21 hydroxylase >> فرط تصنع الغدة الكظرية Bloc enzymatique surrénalien التثبيط الأنزيمي للغدية فوق الكظرية و هي اهم حالات التشخيص التفريقي التي يجب التأكد منها نظرا لعلاجها الخاص. يجب التفكير بهذا التشخيص تجاه كل زوجين يعانيان من مشكلة عقم مرتبطة بحالة عسرة الاباضة. تتشابه هذه الحالة كثيرا مع حالة المبيض عديد الكؤيسات، سواءً من الناحية السريرية أو من الناحية البيولوجية. يتم التفريق بينهما بمعايرة 17 هيدروكسي بروجسترون الاساسي بين اليوم 2 و اليوم 4 17 OH progestéroneمن الدورة الطمثية. عندما يكون معدل هذا الهرمون أقل من 2 نانوغارم / مل : يمكن نفي هذا التشخيص التفريقي. عندما يكون معدل هذا الهرمون أكثر من 10 نانوغرام/ مل يثبت التشخيص، و يتطلب الأمر التحري عن الطفرة الوراثية المسئولة عن غياب المورث المسئول عن تصنيع لـ 21 hydroxylase المظهر الأيكو غرافي من الأفضل و بقدر الامكان، أجراء الفحص بالتصوير بالصدى عن طريق المهبل. و يفضل أن يتم ذلك ببداية الدورة و خارج الدورات الخاضعة للعلاج الهرموني. يطلب من هذا الفحص أن يتأكد من النقاط التالية = حجم المبيضين = سطح المبيضين = الجريبات المبيضية === حجمها === عددها = خصائص حلمة المبيض stroma و قد نصح مؤتمر روتردام اعتماد الخصائص التالية للتأكد من التشخيص ـ عدد الجريبات: 12 و ما فوق، بكل مبيض ـ 2 إلى 9 ملم ـ حجم اجمالي للمبيض أكثر من 10 مل. المظهر الايكوغرافي لوحده لا يكفي لإعطاء التشخيص، نظرا إلى أن العديد من الحالات الأخرى قد تعطي للمبيض نفس المظهر، نذكر منها == المبيض عديد الجريبات الذي يشاهد بحالة انقطاع الطمث الناتج عن مرض بالغدة النخامية فرط تضخم حلمة المبيض هو أمر شائع بحالة المبيض عديد الكؤيسات. و لكن هذه الصفة لم يتم اعتمادها من قبل مؤتمر روتردام. الخصائص الأستقلابية للمرض أظهرت دراسة قدمها Apridonidze et al أن 43% من المصابات بمرض المبيض عديد الكؤيسات، تعاني أيضا من خلل استقلاني مقابل 24 % من العموم. و لهذا يجب البحث عن هذا الخلل بشتى الوسائل الاستجواب == البحث عن السوابق العائلية لمرض السكري، و للسمنة و لفرط التوتر الشرياني الفحص السريري == قياس محيط البطن، الوزن، التوتر الشرياني. و يجب البحث عن معدل الكتلة الجسمية Masse corporelle أي بمقارنة الوزن و نسبته إلى الطول. = كما يجب البحث عن اعراض مرض انقطاع التنفس أثناء النوم Apnée de sommeil الفحوصات المخبرية. == معايرة السكر بالدم مع الأخذ بعين الاعتبار بأن الحالة قد تتفاقم مع مرور الزمن، و من هنا ضرورة إعادتها سنويا. كما أن هذه التبدلات تأخذ أهمية خاصة بحالة وجود سوابق عائلية. كما تأخذ الحالة أهمية خاصة بحالة الحمل نظرا لاحتمال ظهور مرض سكري الحمل. بحال تراوح معدل السكر بين 1.1 و 1.26 على الريق، يجب إجراء فرط سكر الدم المحرض، أي معايرة السكر بالدم بعد تناول جرعة من الغلوكوز عندما يظهر التحليل أن معدل السكر بالدم على الريق أكثر من 1.26 غ/ل و لمرتين، يمكن تأكيد تشخيص مرض السكري. لا يفيد معايرة الانسولين بالدم بتوجيه التشخيص. == التحري عن فرط شحوم الدم غالبا ما نعثر على معدل مرتفع لشحوم الدم Hyper Glycéridémie معدل الكولسترول HDL ==> يرفع معدل LDL ==> يرتفع أسباب المرض تلعب الورائة دورا مهما بانتقال المرض و يقال أن انتقال هذا المرض يتم حسب النموذج Autosomique dominanat العلاج: أسس علاج هذا المرض واضحة عندما يكون تشخيصه واضح. يعتمد الأمر على شكوى المريضة بشكل أساسي و على رغبتها بالإنجاب. و على عمرها. = علاج الأعراض الناجمة عن زيادة الهرمونات المذكرة و الشعرانية بفضل cétate de cyprotérone = علاج عسرة الاباضة بواسطة هرمون البروجسترون. = بحالة الرغبة بالإنجاب و الحمل تحريض الإباضة === citrate de clomiphène === gonadotropines الخطوات العامة => محاربة البدانة، و ذلك بكل الاعمار. يوجد ارتباط وثيق بين الدهون التي تتوضع على جدار البطن و بين زيادة معدل الاندروجين بالدم. و تؤهب البدانة ذات الشكل المذكر إلى لهذه الزياد بواسطة عدة عناصر = المقاومة علىالانسولين. = مفرزات مختلفة مثل === adinectine == cytokines و بالمقابل، فان فرط الاندورجين بدوره يؤهب إلى زيادة الكتلة الشحمية. بهذا الشكل تدخل المريضة بحلقة مفرغة. و من هنا ضرورة معالجة الأمرين بغرض كسر هذه الحلقة. يجب إذا التحري عن العادات الغذائية و أن اضطر الأمر النصح بنظام غذائي قليل الحريرات. النشاط الفيزيائي له دور كبير بتحسن مردود النظام الغذائي. يجب متابعة النصائح الغذائية هذه خلال كل مراحل حياة الفتاة. منذ البلوغ: تسمح هذه النصائح بإنقاص المقاومة على الأنسولين، و مقاومة فرط الاندروجين. مما يحسن من الأعراض التي تدفع إلى الاستشارة بهذا العمر مثل الشعرانية و التذكّر. خلال المراحل المتوالية قد يكفي النظام الغذائي لاستعادة الدورات الطمثية الاباضية. و قد أظهرت دراسة لـ Clark بأن إنقاص ما يعادل 5% من وزن المرآة يمكنه أن يسمح باستعادة الاباضة و الخصوبة. و بدراسة أخرى قدمها Hollmann أظهرت بأن النساء اللواتي تعاني من مشكل خصوبة مع مبيض عديد الكؤيسات، يمكن لهن إن يحملن بـ 29% من الحالات فقط بفضل إنقاص الوزن. متابعة النظام الغذائي أثناء الحمل يمكنه أن ينقص أيضا من احتمال حصول سكري الحمل ـــ> بحال عدم وجود الرغبة الحالية بالإنجاب. => عند المصابات بمرض السكري، و حتى مجرد عدم احتمال السكر، يمكن اقتراح العلاجات التي تزيد من حساسية الجسم للأنسولين Insulino sensibilisateur و من أكثر العلاجات المقترحة هي العلاج بالـ Metformine الهدف من هذا العلاج عند المصابات بمرض السكر إنقاص معدل Hémoglobine glyquée إلى معدل اقل من 6.5% كما يمكن استعمال دواء أخر من فئة الـ Glitazone مثل pioglitazone => عند المصابات بعسرة شحوم الدم Dyslipidémie يمكن ببعض حالات ارتفاع الكوليسترول استعمال الأدوية من فئة الـ Statines و بحالة ارتفاع التري غليسيريد استعمال الأدوية من فئة الـ fibrates => فرط التوتر الشرياني يمكن استعمال العديد من الفئات العلاجية Inhibiteur calcique Inhibiteur de l’enzyme de conversion Diurétique المدرات البولية => يجب التأكيد على نوعية الحياة التي تعيشها المريضة المصابة بالمبيض عديد الكيسات. و ذلك بتقديم الدعم النفساني و اقتراح العلاجات التجميلية ـ بحالة الشعرانية. مثل ازالة الشعر الكهربائي و بالليزر. ــ > بحال حصول الحمل من المفروض أقلمة العلاجات الخاصة بمرض السكري و المرور إلى العلاج بالأنسولين، و من الأفضل أن يتم هذا قبل الحمل. راجع موضوع >> مرض السكري و الحمل يفضل أن لا يبدأ الحمل سوى بعد التأكد من التنظيم الجيد للسكري، و ذلك لأن أغلب الأختلاطات تحصل عندما يكون مرض السكري غير منتظم. من المعروف أن خير مشعر على انتظام مرض السكري هو HbA1C و قد لوحظ معدل هذا المشعر لحظة الإخصاب، مرتبط بشكل وثيق مع معدل حصول التشوهات الجنينية، و على الأخص التشوهات القلبية و الدماغية. بحال وجود زيادة مزعجة بالاندروجين العلاج النوعي لعلامات زيادة الاندروجين هو Acetate de cyprotérone (Androcur*) يقترح بجرعة يومية مقدارها 50 ملغ. يمتاز هذا المركب بأنه مثبط للاندروجين Antiandrogénique بشكل خاص، و مثبط للهرمونات الجنسية Antigonadotrope أي أنه يثبط وظيفة المبيض بشكل كامل، لذا يجب أن يعطى بالمشاركة مع الاستروجين، لتجنب الأعراض الناتجة عن نقص الاستروجين. يمكن إعطاء هذا الأخير أما عن طريق الجلد أو عن طريق الفم. يقترح إعطاء العلاج من اليوم الخامس إلى اليوم الـ 25 من الدورة الطمثية و يكون بهذا الشكل مانع للحمل. هدف العلاج بشكل أساسي هو تجنب نمو الأشعار. تبدأ فعالية العلاج اعتبارا من الشهر الرابع للعلاج. و تبلغ درجتها القصوى بعد 12 شهر. يجب إعلام المريضة عن إمكانية غياب الطمث بسبب الضمور المؤقت لبطانة الرحم. و قد يلاحظ زيادة طفيفة بالوزن بسبب زيادة الشهية. موانع الحمل الحاوية على اسيتات السيبروترون تضم جرعة ضئيلة منه قد لا تتجاوز الـ 2 ملغ. و بالتالي قد تكون فعاليتها المضادة للأندروجين أقل من الجرعة اللازمة. العلاجات الأخرى المضادة للاندروجين Spironolactone Flutamide و لكن هذا الاخير يمتاز بآثار ضارة على الكبد. و بشكل عام فإن هذه الأدوية تتمتع بأثر و بفعالية اقل من اسيتات السيبروتورون بحال عدم وجود عوارض فرط الاندروجين و بحال عدم رغبة المرآة الحالية بالحمل، ينصح إعطائها علاج يحوي البروجسترون خلال العشرة أيام الأخيرة من الدورة الطمثية لتجنب حصول فرط تصنع بطانة الرحم بسبب فرط إفراز الاستروجين. بحالة رغبة المريضة بمانع حمل و عند وجود ارتفاع بالضغط أو مشاكل استقلابية مثل السكري، أو عسرة بشحوم الدم، يجب تقييم العناصر الأخرى و خاصة التدخين و العمر. تشارك هذه العناصر يزيد من الخطر الوعائي و يفضل معه تجنب اسيتات السيبروتورون. يمكن بهذه الحالة أن نعطي علاج مركب من البروجسترون الاصطناعي لوحده، و ربما بجرعة خفيفة بحيث يكون له اثر مانع للحمل. السمنة لوحدها ليست مضاد استطباب لموانع الحمل الهرمونية. و لكنها تحتاج لمراقبة متواصلة للوزن. بحال عدم وجود مشاكل إستقلابية، يمكن إعطاء موانع الحمل من الجيل الثاني أو الثالث.