[بحــ العيون ــــــــر]

عند وجود الرغبة بالإنجاب الخطوة الأولى هي إنقاص الوزن و زيادة النشط الفيزيائي. و قد يكفي ذلك لاستعادة الدورات الاباضية. المحسسات على الانسولين Insulino - sensibilisateurs نوقش هذا الأمر لفترة طويلة. و افترضت بعض الدراسات أن العلاج بواسطة الـ Metformine يمكن استعماله لتنشيط الاباضة، حيث بدا هذا الدواء قادرا على إعادة الدورات الاباضية و على تحسين الخصوبة. و لكن اظهرت الدراسات الأخيرة لـ Moll أن هذا الدواء لا يتفوق على سترات الكلوميفين ( الكلوميد). و اختفت هذه المركبات من نصائح الخبراء. فضلا عن الشكوك التي تدور حول دورها الضار على الجنين. العلاج بي سترات الكلوميفين Citrate de clomifène و المعروفة بالدواء الشهير الـ clomid مازال هذا الدواء الخيار الأول لتنشيط الأباضة عند المريضات المصابات بالمبيض عديد الكؤيسات.. هذا الدواء هو عبارة عن مضاد للاستروجين، و يسبب اعطائه تحريض الغدة النخامية على إفراز المزيد من الـ FSH و بالتالي تحريض المبيض. يفترض لهذا العلاج احترام بعض الشروط = التحري الكامل عن سبب ضعف الخصوبة عند الزوجين و يشمل هذا تصوير الرحم الظليل و فحص السائل المنوي. = الحذر عند العلاج لتجنب حالات فرط تحريض المبيض و الحمل العديد. يمكن مضاعفة الجرعة بشكل تدريجي من 1 إلى 3 حبات خلال خمسة أيام أي من اليوم الثاني إلى اليوم السادس من الدورة الطمثية يفضل إجراء تصوير بالصدى للتحري عن نمو جريبات الاباضة. و التأكد من حصول الأباضة بمعايرة البروجسترون باليوم 21 إلى 22 من الدورة. يلاحظ أن هذا العلاج يترافق مع تزايد احتمال حصول الاجهاض العفوي. فرص نجاح هذا العلاج تقارب الـ 50% بعد 3 دورات، و قد تصل إلى 75% بعد 9 دورات. لهذا ينصح بأن لا نتجاوز 6 إلى 7 دورات من العلاج بالكلوميد. إن لم تنجح هذه المحاولات فمن الأفضل تغير الطريقة العلاجية إلى مركب آخر. من هذه المحرضات Gonadotrophines عن طريق الحقن، مع مراعات الجرعات الصغيرة كما سنفصل لاحقا. البدائل الأخرى للعلاج الدوائي هي وسائل الإخصاب الصناعي ـ طفل الأنبوب. أو تثقيب المبيض Drilling ovarien >> المصدر: دكتور علي عبارة و هو عملية جراحية يمكن أجراءها عن طريق التنظير، حيث يتم إحداث عدة ثقوب بغلاف المبيض، تشكل هذه الثقوب أماكن ضعف بالغلاف بحيث تسهل الاباضة، و تقول نظريات أخرى بأن هذه العملية و التي هي عبارة عن حروق موضعية بقشرة المبيض تحسن من توعية هذه القشرة و من تعصيبها، و يزيد بذلك تركيز الهرمونات النخامية المحرضة للاباضة. تفيد هذه الطريقة بتحسن الاباضة و الحصول على الحمل بـ 50% من الحالات خلال الأشهر التالية للعمل الجراحي. و تتراوح هذه النسبة من 40 إلى 75% حسب الدراسات الإخصاب المساعد طبيا عند المصابات بالمبيض عديد الكؤيسات: تتميز هذه الفئة من النساء بمصاعب خاصة بها و اهمها التأهب لمتلازمة فرط تحريض المبيض. و كذلك صعوبة الإجابة على محرضات الاباضة حيث يتنوع الجواب كثيرا من سيدة لأخرى و حتى عند نفس السيدة من دورة لأخرى و لا يوجد أي اختبار نوعي يمكنه ان يحدد مسبقا الجرعة الملائمة. دواعي اللجوء إلى الإخصاب المساعد أما الفشل المتكرر للعلاج ب سترات الكلوميفين، أو عند وجود عنصر أخر مشارك كسبب للعقم. تتركز أهمية المبيض عديد الكؤيسات بحالات الإخصاب المساعد على انتقاء بروتوكول تحريض الاباضة بواسطة محرضات الغوناد Gonadotrophines . هدف هذه البروتوكولات الخاصة هي انتقاء أفضل إجابة على محرضات الاباضة مع تجنب الوقوع بمشكلة فرط التحريض. الحالة الاولى: عند التحريض من اجل الحصول على اباضة ثم إخصاب طبيعي أو بحقن النطاف عند طريق عنق الرحم. ==> بروتوكول درجة لفوق step - up هذا البروتوكول هو بالشكل التالي: البدء بإعطاء محرضات الاباضة بجرعة خفيفة تتزايد بعدة مراحل أو درجات إلى أن نصل إلى عتبة حساسية المبيض. لا يوجد اتفاق مسبق على جرعة البداية. قد تتراوح هذه الجرعة بين 37.5 إلى 75 وحدة تعتمد هذه الجرعة على: = التصوير بالصدى الذي يوحي إلى عدد الجريبات و حجمها. = وزن المريضة = الإجابات السابقة تتم المحافظة على الجرعة الأولية لمدة 14 يوم تضاعف الجرعة كل 7 أيام لغاية الوصول إلى أول جريب قطره 10 إلى 12 مم. عندها نحافظ على نفس الجرعة لغاية الحصول على نضج الجريب و هنا يفضل إطلاق الاباضة بواسطة الـ hCG لا يوجد اتفاق مسبق لاختيار أحدى الغونادتروفين دون أخرى. و لكن جرت العادة على استعمال الـ FSH النقي. لكون المريضات يتمتعن بمعدل مرتفع من الـ LH لا توجد إثباتات تظهر تفوق الـ hMG ==> بروتوكول خطوة للأسفل step down يتم بهذا البروتوكول إعطاء جرعة كبيرة تنقص بسرعة فيما بعد كما اقترحت بروتوكولات أخرى تجمع الاثنين. أي جرعة كبيرة بالبداية، تنقص ثم تعود و تزيد. متابعة العلاج يجب ان تتم متابعة جواب المبيض على حقن المحرضات بعناية. و تجري هذه المراقبة ==> بالتصوير الايكوغرافي لمتابعة حجم الكؤيسات ==> بالمعايرات الهرمونية تكمن الصعوبة الكبرى بالحصول على عدد ملائم من الجريبات الاباضية الناضجة، العدد الامثل هو اقل من 4 . لا يوجد إتفاق على حجم الجريب الذي يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار لتحديد خطر احتمال الحمل العديد. البعض يأخذ بعين الاعتبار فقط الجريبات التي تفوق بقطرها 14 ملم. بحين يقول البعض الآخر أن خطر الحمل العديد يبدأ مع الجريبات التي تقيس 11 ملم. يمكن الاستمرار بالتحريض لمدة 21 يوم. بحال عدم تطور الجريبات يفضل إيقاف الدورة و البدء من جديد مع جرعة بداية اكبر. لا تتوفر أي إثباتات تستدعي إضافة علاج آخر مثل الكورتيزون أو الميتفورمين. الحالة الثانية التحريض من اجل الإخصاب الصناعي أي طفل الأنبوب. يمكن بهذه الحالة السيطرة على مخاطر حصول الحمل العديد بتحديد عدد الأجنة المزروعة. و لكن هذه البروتوكولات تتميز بخطورة تسبيب متلازمة فرط تحريض الاباضة نظرا للكمية الكبيرة التي تستعمل من الغونادوتروفين. و لا يوجد اتفاق على أفضل بروتوكول يسمح بالإقلال من خطر حدوث متلازمة فرط التحريض. يفضل بحالة التحريض للإخصاب المساعد إضافة مثبط من فئة Agoniste GnRH و يتوفر فئتين من البروتوكولات البروتوكولات القصيرة و هي عبارة عن إضافة جرعة صغيرة لمدة يومين من الآغونيست إلى الغونادوتروفين. هذا البروتوكول لا ينصح به بحالة المبيض عديد الكؤيسات. لأن الأغونيست لها اثر Flar – up بالبداية، مما يسبب تحرير كمية كبيرة من الـ FSH الطبيعي و يؤدي ذلك إلى جواب انفجاري لا يمكن السيطرة عليه. البروتوكولات الطويلة، و تشمل حقن جرعة طويلة الأمد من الآغونيست ـ يدوم أثرها لشهر. بحث نبدأ تحريض المبيض المثبط مسبقا. كما اقترحت بروتوكولات مختلطة تشمل تثبيط مسبق بحبوب مانعة للحمل استروبروجستاتيف ثم بدأ الاغونيست اليومي بالنصف الثاني من الدورة. يبدوا أن هذا التثبيط الثنائي يتمتع بآثار ايجابية قادرة على الإقلال من حدة جواب المبيض. البروتوكولات الحديثة تشمل مشاركة Antagoniste de GnRH مثل Cetrorlix Ganirelix يبدو حاليا أن هذه البروتوكولات لها مستقبل. الوقاية من متلازمة فرط تحريض المبيض. مما لا شك فيه أن أفضل طريقة لتجنب الوصول إلى هذه الحالة هو عدم إطلاق الاباضة. و لكن الأمر يشمل بالوقت نفسه فرصة ضائعة بالوصول إلى الحمل. بحالة طفل الأنبوب يمكن اللجوء إلى تجميد الأجنة لتجنب حالات فرط التحريض التي تترافق مع بداية الحمل. و أكثر الطرق المستعملة حاليا هي طريقة Coasting و هي تعني إيقاف التحريض بحال ظهور العلامات التي تنبئ بفرط التحريض، نتوقف 2 إلى 5 ايام بانتظار هبوط معدل الاستراديول بانتظار إطلاق الاباضة من جديد. كما يقترح البعض الآخر الاستفادة من اثر الـ Flare - up بواسطة اللجوء إلى الآغونيست GnRH alpha لتحريض الاباضة، و لكن فقط بالبروتوكولات التي لم تستعمل هذه الأعونيست بالبداية و لكنها استعملت الانتاغونيست. و لكن هذا الحل ترافق مع نسبة نجاح ضعيفة نتيجة خلل الطور اللوتيئيني من الدورة. كما اقترحت بعض الطرق الحديثة، فبدل ان نحرض و نجري الإخصاب بالأنابيب، فأن هذه الطرق تلجأ إلى أنضاج البويضات بالأنابيب Maturation in vitro MIV و بدون ان يحرض المبيض، يجري سحب البويضات الغير ناضجة حوالي اليوم الثامن من الدورة ثم يجري إنضاج هذه البويضات بالأنابيب بفضل أوساط زرع خاصة. لا تزال هذه الطرق تجريبية و تحتاج لفترة قبل أن يتم التأكد من سلامتها.