أسمـــــك : ............... حكايتي......................... ( طبعاً المعرف داخل الموقع
)عمرك:..................23........................ ...
.كم سنه لكِ متزوجه .........................سنه و8شهور...............
هل يوجد عندك أطفـــال من قبل ؟ ....................ﻻ........................
ماأسباب تأخر الحمل لديكِ .....................انعدام بالحيوانات المنويه.....................
.كم المدة التي تلقيت فيه العلاج ....................مااعطوني وﻻ عﻻج الين تتحسن حالة زوجي .......................
ما اسماء الادوية الطبية التي تتناولينها من بداية علاجك ( يكتب بالانجليزية ) .........................ا
ربنا رحيم وكريم لله يرزق الجميع بالدرية الصالحة*