أسمـــــك : ....................ayat121.................... ( طبعاً المعرف داخل الموقع )
عمرك:....................23....................... .. .
كم سنه لكِ متزوجه ..................2......................
هل يوجد عندك أطفـــال من قبل ؟ .................لا...........................
ماأسباب تأخر الحمل لديكِ ................التهابات وقرحه بالرحم ...........................
كم المدة التي تلقيت فيه العلاج ...............لسى بديت من شهر ............................
ما اسماء الادوية الطبية التي تتناولينها من بداية علاجك ( يكتب بالانجليزية ) .............تحاميل مهبليه وكريم ومضاد حيوي وراح أسوي كوي بعد الدوره للقرحه ............