كم عمرك ؟38
هل تأخرتي في الحمل وكم سنة بقيت بدون حمل ؟ 4 سنوات
هل لديك أطفال سابقا؟ نعم
1ء هل تأكلين يوميا أقل من خمس حصص من الفاكهة و الخضر ؟
لا
2ء هل تفويتين وجبة الفطور غالباً ؟نعم
3ء هل تفوتين أحياناً وجبة الغداء أو العشاء ؟
أحيانا
4ء هل تشربين أكثر من كوبين من القهوة أو (4ء5) أكواب شاي، في اليوم ؟
لا
5ء هل تأكلين عادة الخبز الأبيض ؟
نعم
6ء هل تكثرين من تناول الملح
لا
7ء هل تأكلين الأطعمة الجاهزة المصنعة أو الوجبات السريعة أكثرمن مرة في الأسبوع ؟
نعم
8ء هل تعانين سوء هضم أو امساك ؟نعم
9ء هل تشربين أقل من لتر واحد من الماء في اليوم دون احتساب الشاي والقهوة ؟
لا
10ـ هل تشربين الحليب ومشتقاته كاملة الدسم عادة ؟
أحيانا
11ء هل تآكلين البيض يوميا :
لا
12ء ـ هل تتناولين الدهون المفيدة مثل زيت الزيتون وزيت الجوز والافوكادو وغيرها ؟
نعم
13ء هل تتناولين العسل يوميا ؟
أحيانا
14ـ هل تتناولين مكملات غذائية مثل الحديد والزنك والفيتامينات أو من مصادرها لطبيعية ؟
لا
15ـ هل تتناولين اللحوم والاسماك اكثر من مرتين في الاسبوع ؟
نعم