كم عمرك ؟19 سنة
هل تأخرتي في الحمل وكم سنة بقيت بدون حمل ؟
سنتين
هل لديك أطفال سابقا ؟
لا
1- هل تأكلين يوميا أقل من خمس حصص من الفاكهة و الخضر ؟
أحيانا
2- هل تفويتين وجبة الفطور غالباً ؟
أحيانا
3- هل تفوتين أحياناً وجبة الغداء أو العشاء ؟
نعم
4- هل تشربين أكثر من كوبين من القهوة أو (4-5) أكواب شاي، في اليوم ؟
لا اشرب قهوة
5- هل تأكلين عادة الخبز الأبيض ؟
نعم
6- هل تكثرين من تناول الملح
نعم
7- هل تأكلين الأطعمة الجاهزة المصنعة أو الوجبات السريعة أكثرمن مرة في الأسبوع ؟
احيانا
8- هل تعانين سوء هضم أو امساك ؟
أحيانا
9- هل تشربين أقل من لتر واحد من الماء في اليوم دون احتساب الشاي والقهوة ؟
نعم
ـ 10هل تشربين الحليب ومشتقاته كاملة الدسم عادة ؟
أحيانا
١١- هل تآكلين البيض يوميا :
لا
١٢- ـ هل تتناولين الدهون المفيدة مثل زيت الزيتون وزيت الجوز والافوكادو وغيرها ؟
نعم
١٣- هل تتناولين العسل يوميا ؟
لا
١٤ـ هل تتناولين مكملات غذائية مثل الحديد والزنك والفيتامينات أو من مصادرها لطبيعية ؟
أحيانا
١٥ـ هل تتناولين اللحوم والاسماك اكثر من مرتين في الاسبوع ؟
نعم