منتديات حوامل النسائية - هناك علاقة قوية بين thrombophilias الموروثة والجلطات الدموية الوريدية،

http://forum.hwaml.com/imgcache2/hwa...431764_783.gif

ورثت Thrombophilias في الحمل

[وهك] ممارسة نشرة وسريرية إدارة لمقدمي الرعاية الصحية.منح التعليمية التي تقدمها لصحة المرأة ومركز التعليم ([وهك]).
الطفرات المساهمة، بما في ذلك الطفرة عامل لايدن الخامس، والبروثرومبين G20210A تحور، والميثيلين رباعي هيدروفولات اختزال تعدد الأشكال C677T (MTHFR)، شائعة جدا في عموم السكان. على مدى السنوات ال 10 الماضية، وقد اقترحت بعض الدراسات التي ورثت قد تترافق مع أهبة التخثر تسمم الحمل وغيرها من النتائج السلبية في الحمل. هناك أدلة محدودة على الكشف عن توجيه وإدارة هذه الظروف في فترة الحمل. الحمل الناجح يتطلب تجنب النزف أثناء، غرس إعادة عرض الأرومة الغاذية الخلوية اللف الشرايين الحلزونية والأمهات، وخلال المرحلة الثالثة من العمل، وحتى الآن كما يتطلب الحفاظ على معدل توزيع هذه السوائل رحمية. الحفاظ على التوازن مرقئ أثناء الحمل يتطلب تعديلات في كل من الرحم والنظامية المحلية تخثر البروتينات وكذلك، وحال للفبرين للتخثر. هناك علاقة قوية بين thrombophilias الموروثة والجلطات الدموية الوريدية، مما يجعل الكشف عن هذه الطفرات هدف منطقي لاستراتيجيات الوقاية. هو الافتراض تخثر ليكون آلية أكثر شيوعا الكامنة وراء الشلل الدماغي في كثير من حالات أهبة التخثر الأم أو الجنين، لهذا السبب، فهم تأثير أهبة التخثر الأم والجنين على نتيجة الحمل هو أمر بالغ الأهمية عندما المشورة المرضى.
الضارة، مؤشرات لفحص للكشف عن هذه الشروط، وخيارات الإدارة في فترة الحمل. هي الأم والجنين أهبة التخثر أعمال المتابعة اللازمة في النساء اللواتي يلدن لمصطلح الرضع المصابين بالشلل الدماغي؟ هناك حاجة لدراسات مستقبلية لتقييم ما إذا كان هذا هو الحال. في هذا الاستعراض، والأدب على أهبة التخثر الجنين ودورها في تفسير بعض حالات السكتة الدماغية قبل الولادة والتي تؤدي، في نهاية المطاف، إلى الشلل الدماغي وتناقش أيضا.

خلفية

انخفضت وتتميز فترة الحمل من قبل إمكانية زيادة تخثر الدم، والنشاط المضاد للتخثر، وانخفاض انحلال الفبرين (1) . ومما يزيد احتمال الجلطات من الحمل بواسطة الركودة الوريدية في الأطراف السفلية نتيجة لضغط من الوريد الأجوف السفلي وأوردة الحوض من قبل الرحم اتساعا، أي بزيادة هرمون بوساطة في السعة وريدي، ومقاومة الانسولين، والدهون. وبالتالي، فإنه ليس من المستغرب أن الجلطات الدموية الوريدية يعقد ما يقرب من 1 في 1600 ولادة، وهو أحد الأسباب الرئيسية للمراضة الأمهات في الولايات المتحدة (2) . انتشار شائعة thrombophilias الموروثة هي:

العامل الخامس لايدن: انتشاره في المجتمعات الأوروبية ما يقرب من 5٪ (3) . على الرغم من أن طفرة غير موجودة عمليا في الافارقة السود والسكان الآسيوية الصينية واليابانية، وغيرها، وكان موجودا في 3٪ من الأميركيين الأفارقة الذين ليسوا أسلاف المهاجرين الجدد. الطفرة يجعل V عامل صهر إلى التحلل البروتيني من البروتين المنشط النساء الذين هم جيم متجانسة بالنسبة للعامل الخامس لايدن وقد لوحظت لحساب ما يقرب من 40٪ من حالات الجلطات الدموية الوريدية خلال فترة الحمل، إلا أن خطر الجلطات الدموية الوريدية بين النساء الحوامل الذين هم متجانسة بالنسبة للعامل الخامس لايدن بدون تاريخ شخصي من الجلطات الدموية الوريدية أو المتضررة من الدرجة الأولى النسبية مع حلقة المتخثرة قبل سن 50 عاما أقل من 0.3٪ (4) . في المقابل، يزيد من هذا الخطر إلى ما لا يقل عن 10٪ بين النساء الحوامل الذين لديهم تاريخ شخصي أو عائلي من الجلطات الدموية الوريدية (4) . النساء الحوامل الذين هم متماثلة اللواقح بالنسبة العامل الخامس لايدن بدون تاريخ شخصي من الجلطات الدموية الوريدية أو المتضررة من الدرجة الاولى لديهم مخاطر 1-2٪ لالجلطات الدموية الوريدية، في حين أن الذين لديهم مثل هذا التاريخ لديهم خطر بنسبة 17٪ (4) .

البروثرومبين وهي نقطة التحول التي تؤدي إلى مستويات مرتفعة البروثرومبين المتداولة (3) . والبروثرومبين G20210A تحور موجود في حوالي 3٪ من سكان أوروبا، وكان قد أفيد بأنه لحساب 17٪ من حالات الجلطات الدموية الوريدية في الحمل (5) . كما هو الحال مع ليدن الخامس عامل، تاريخ شخصي أو تاريخ من الجلطات الدموية الوريدية في أحد الأقارب من الدرجة الأولى قبل سن 50 عاما يزيد من خطر الجلطات الدموية الوريدية في فترة الحمل. بدون مثل هذا التاريخ، حاملة للالبروثرومبين G20210A تحور لديهم خطر أقل من 0.5٪ من الجلطات الدموية الوريدية خلال فترة الحمل؛ لالناقل مع مثل هذا التاريخ، من مخاطر تفوق 10٪ (5) . النساء الحوامل الذين هم متماثلة اللواقح بالنسبة البروثرومبين G20210A تحور بدون تاريخ عائلي أو شخصي إيجابي لديهم مخاطر 2-3٪ من الجلطات الدموية الوريدية في فترة الحمل، في حين أن مثل هذا التاريخ يضفي على مخاطر أكبر بكثير. مزيج من العامل V Leiden والبروثرومبين G20210A الطفرات لها آثار التجلط التآزر. أولئك الذين هم متخالف لهذا الجمع، رغم وجوده في سوى 1 في 10000 مريضا، لديهم مخاطر 4-5٪ من الجلطات الدموية الوريدية حتى بدون وجود تاريخ عائلي الشخصية (4) ، (5).

بروتين C عوز: لقد تم ربطه إلى أكثر من 160 الطفرات المتميزة التي تنتج النمط الظاهري متغير جدا (3) . انتشار نقص البروتين C هو 0،2-0،3٪ عند تحديدها بواسطة لفحص وظيفي مع قطع من 50-60٪. وقد أبلغ من خطر الجلطات الدموية الوريدية في الحمل بين المريض بروتين C نموذجي ناقص لديهم تاريخ شخصي أو عائلي أن يكون 2-7٪ (6) . وإن كان نادرا، والأطفال حديثي الولادة متماثلة اللواقح بالنسبة نقص البروتين C تطوير حديثي الولادة الصاعقة فرفرية وتتطلب منع تخثر الدم مدى الحياة (6) .

نقص البروتين S: انها عادة سببين، جين إسكاته، أو طفرة، والذي ينتج في مستويات مستضد بروتين مجانا انخفاض S والنشاط (3) . الكشف عن نقص البروتين S باستخدام فحوصات نشاط وحدها تخضع لتقلبات كبيرة بسبب تذبذب مستويات بروتين بروتين S ملزم في فترة الحمل (7) . لذلك، وفحص في فترة الحمل أمر ضروري، وقد تم تحديد القيم قطع لمستويات مستضد بروتين مجانا S في الثلث الثاني والثالث في أقل من 30٪ وأقل من 24، على التوالي (1) . من بين الذين لديهم تاريخ عائلي إيجابي، وقد أبلغ من خطر الجلطات الدموية الوريدية في فترة الحمل إلى من 6 إلى 7٪ (7) . كما هو الحال مع نقص البروتين C، نتائج متماثلة اللواقح نقص البروتين S في الصاعقة فرفرية الوليد (6) .

مضاد الثرومبين نقص: ومن مخثر للغاية ولكنها نادرة، وأكثر من 250 الطفرات المرتبطة بها يمكن أن تقلل النسخ الجيني، مما يؤدي إلى خفض في كل من المستضد والنشاط، أو تغيير هيكل ووظيفة مما يؤدي إلى مستويات المستضد طبيعي ولكن انخفض نشاط (8) . ويرتبط الدولة نادرة جدا متماثل مع نشاط مضاد الثرومبين ضئيلة أو معدومة. انتشار نقص مضاد الثرومبين ما يقرب من 1 في 2500 من المرضى (8) . في المرضى غير الحوامل، وزادت من خطر الجلطات الدموية الوريدية بين مضاد الثرومبين التي تعاني من نقص أكثر من المرضى الذين يعانون ضعفا-25. قد الحمل يزيد من احتمال مخثر من نقص كبير مضاد الثرومبين (8) . ومع ذلك، قد يكون هذا الخطر أقل من ذلك بكثير في حال عدم وجود تاريخ شخصي أو عائلي إيجابي.

Methylenetetrahydrofolate اختزال (MTHFR): جود زيجوت متماثلة الألائل لهذه الطفرة الجينية هي السبب الأكثر شيوعا لhyperhomocysteinemia. جود زيجوت متماثلة الألائل لMTHFR C677T والأشكال A1298C موجود في 10-16٪ و 4-6٪ من جميع الأوروبيين، على التوالي (9) . ومع ذلك، والطفرات MTHFR في حد ذاتها لا تظهر للتعبير عن زيادة مخاطر الجلطات الدموية الوريدية للنساء غير الحوامل في إما أو الحوامل (9) . وإن كان ذكر سابقا hyperhomocysteinemia أن تكون عامل خطر متواضع من الجلطات الدموية الوريدية، والبيانات الأخيرة تشير إلى أن مستويات الحمض الاميني مرتفعة هي عامل خطر ضعيف من الجلطات الدموية الوريدية (10) . وهذه الملاحظة قد تعكس حمية حمض الفوليك، تزخر من الدول المتقدمة، بما في ذلك دراسات مكملات حمض الفوليك مع مكملات فيتامين (ب) في المرضى غير الحوامل تظهر أي تخفيض في الجلطات الدموية الوريدية. وبالتالي، لا توجد أدلة كافية لدعم تقييم من الأشكال MTHFR أو قياس مستويات الحمض الاميني الصيام في تقييم لأحد المسببات thrombophilic لالجلطات الدموية الوريدية، وبالتالي، فمن غير المستحسن.

Thrombophilias أخرى: وقد وصفت مجموعة متنوعة من thrombophilias الأخرى، بما فيها الطفرات البديلة في الخامس عامل الجينات، وطفرة في الجين المروج PAI-1، والبروتين نقص Z، والطفرات التي تعزز النشاط في مختلف الجينات عوامل تخثر الدم. على الرغم من أنها تظهر في ممارسة خطر مستقل القليل من الجلطات الدموية الوريدية، فإنها قد تؤدي إلى تفاقم المخاطر بين المرضى الذين يعانون من الطفرات المذكورة آنفا. ومع ذلك، لا توجد أدلة كافية للتوصية الكشف عن هذه thrombophilias.

ورثت Thrombophilias ونتائج الحمل السلبية

وقد الدور الذي thrombophilias الموروثة أو المكتسبة يمكن أن تضطلع به في التسبب في دورية نيو انجلاند الطبية تحقيقات وافية لعدة سنوات. البيانات من هذه الدراسة (11) إثبات أن يرتبط أهبة التخثر مع أكثر من زيادة 2.5 أضعاف في خطر من تكرار تسمم الحمل. وكانت النتائج مماثلة في فرعية من النساء مع العامل الخامس لايدن وعامل الطفرات الثاني، الشكل الأكثر شيوعا من أهبة التخثر الموروثة. ملاحظة أن المرضى الذين عانوا من قبل تسمم الحمل يتعرضون لخطر متزايد لتطور لاحق من الحلقات انصمامية أيضا الوبائية أدلة تربط أهبة التخثر وتسمم الحمل. العامل الخامس لايدن والطفرات عامل الثاني وأهبة التخثر نفسه تزيد من خطر تكرار حدوث تسمم الحمل، ويجب فحص النساء الذين لديهم تاريخ من دورية نيو انجلاند لأهبة التخثر لتحديد المجموعة عالية الخطورة من النساء اللواتي قد تكون مؤهلة للمحاكمات تدخل (11) . وقد كشفت التحاليل التلوية ودراسة الأتراب بأثر رجعي وجود ارتباط بين thrombophilias الموروثة والثلث الأول من الحمل فقدان الحمل (12) . و يونيس كينيدي شرايفر اختبار المعهد الوطني لصحة الطفل والتنمية البشرية والأمومة والجنين وحدات شبكة الطب منخفضة المخاطر مع المرأة الحمل المفرد أقل من 14 أسبوعا من الحمل. حددت الأمومة والجنين وحدات شبكة الطب 134 النساء الذين كانوا متجانسة بالنسبة للعامل الخامس لايدن 4885 بين النساء الحوامل، وجدت أي زيادة في نسبة حدوث فقدان الجنين (13) . ولوحظت نتائج مماثلة من أي زيادة خطر فقدان الجنين لناقلات الأمهات من البروثرومبين G20210A تحور الجين (13).
وقد فشلت عدة دراسات استعراض الحالات والشواهد، الفوج، ومنهجية للكشف عن وجود ارتباط كبير بين العامل الخامس لايدن، وتقييد النمو داخل الرحم (تأخر النمو داخل الرحم أقل من 10 مئوية أو أقل من المئين 5 (14) . ولوحظ وجود نقص مماثل من الارتباط بين البروثرومبين G20210A تحور وتأخر النمو داخل الرحم (14) . عموما، هناك أدلة كافية لإثبات وجود صلة بين أهبة التخثر وانفكاك المشيمة. تحليلات الفوج المحتملين من عامل الخامس لايدن، البروثرومبين G20210A وجدت، ونتيجة الحمل أي ارتباط مع انقطاع المشيمة (15) . ووجدت الدراسة الهوموسستين هوردالاند وجود علاقة بين انقطاع المشيمة وhyperhomocysteinemia أكبر من جمعية ميكرومول / لتر، ولكن الحد الأدنى من 15 بين جود زيجوت متماثلة الألائل لتعدد الأشكال MTHFR C677T وانفكاك المشيمة (15).

السريرية اعتبارات

الكشف عن thrombophilias في المثيرة للجدل. ومن المفيد عندما فقط النتائج سوف تؤثر على قرارات الإدارة، وليس من المفيد في الحالات التي أشارت لعلاج عوامل الخطر الأخرى. ويمكن اعتبار الفحص في إعدادات السريرية التالية:

تاريخ شخصي من الجلطات الدموية الوريدية التي كان مرتبطا مع عامل خطر غير المتكررة (على سبيل المثال، والكسور، والجراحة، والشلل لفترة طويلة). وكان خطر تكرار بين النساء الحوامل غير المعالجة مع مثل هذا التاريخ وأهبة التخثر على 16٪ (16) .

أحد أقارب من الدرجة الأولى (على سبيل المثال، الأم أو الأخ أو الأخت) التي لها تاريخ في الجلطات الدموية أهبة التخثر الوريدي أو ذات المخاطر العالية قبل سن 50 عاما في غياب عوامل الخطورة الأخرى بقدر ما تؤثر على المرأة أن تتلقى العلاج الوقائي.

في حالات أخرى، لا يتم اختبار أهبة التخثر وأوصت بصورة روتينية. ليس من المستحسن اختبار لthrombophilias الموروثة لدى النساء اللاتي عانين من فقدان الجنين المتكررة أو انفصال المشيمة الباكر. على الرغم من أنه قد يكون هناك وجود علاقة في مثل هذه الحالات، وهناك أدلة كافية على أن السريرية قبل الوضع الاتقاء مع الهيبارين غير المجزأ أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) يمنع تكرار في هؤلاء المرضى (17) . ومع ذلك، قد الكشف عن الأجسام المضادة الفوسفولبيد يكون من المناسب في مرضى الذين يعانون من فقدان الجنين. وبالإضافة إلى ذلك، لا توجد أدلة كافية على وجود ارتباط، وبالتالي، عدم كفاية الأدلة إما إلى الشاشة أو لعلاج النساء المصابات thrombophilias موروث وتاريخ الولادة والتي تشمل مضاعفات مثل تأخر النمو داخل الرحم أو تسمم الحمل.

الفحوصات المخبرية لThrombophilias

كلما كان ذلك ممكنا، ينبغي أن يقوم المختبر عن بعد (بعد 6 أسابيع) من الحدث، والجلطات في حين أن المريض ليست حاملا وليس مع منع تخثر الدم أو العلاج الهرموني.
وترد الاختبارات الموصى بها أدناه

http://forum.hwaml.com/imgcache2/hwa...424967_276.gif

*ملاحظة - إذا فحص في فترة الحمل أمر ضروري، وقد تم تحديد القيم قطع لمستويات مستضد بروتين S حر في الثلث الثاني والثالث في أقل من 30٪ وأقل من 24، على التوالي.

نظم مضادة للتخثر للمرأة الحامل

نظرا للخطر ونسبة الاستفادة من الهيبارين غير المجزأ، LMWH بشكل عام، هي وكيل المفضلة للوقاية من الحمل. يجب على جميع المرضى الذين يعانون من thrombophilias الموروثة الخضوع فردية لتقييم المخاطر، التي قد تعدل قرارات الإدارة. الحاجة إلى تعديل جرعة LMWH وفقا لمكافحة شى مستويات مثيرة للجدل. ويرد وصف الهيبارين غير المجزأ المختلفة ونظم LMWH أدناه (18):

http://forum.hwaml.com/imgcache2/hwa...424967_293.jpg

*على الرغم من أن في نهايتها من وزن الجسم، وتعديل جرعة قد تكون مطلوبة
�يشار إليها أيضا تعديل الوزن، جرعة العلاج الكامل

وأوصت Thromboprophylaxis لحالات الحمل المستعصية بواسطة Thrombophilias الموروثة:

ويتأثر هذا القرار لعلاج مع thromboprophylaxis، والعلاج المضاد للتخثر، أو أي علاج الصيدلانية (قبل الوضع المراقبة) من قبل وريدي تاريخ الجلطات الدموية، وشدة أهبة التخثر الموروثة، وعوامل الخطر الإضافية. يجب على جميع المرضى الذين يعانون من أهبة التخثر الموروثة الخضوع فردية لتقييم المخاطر، التي قد تعدل قرارات الإدارة. قد تكون على شكل القرار في شأن كثافة من العلاج بواسطة عوامل الخطر الأخرى، مثل الولادة القيصرية، والجمود لفترة طويلة، والسمنة، والتاريخ العائلي من أهبة التخثر أو الجلطات الدموية الوريدية. توصياتنا هي:

منخفضة المخاطر أهبة التخثر (العامل الخامس لايدن متخالف؛ البروثرومبين G20210A يوصى عموما مراقبة من دون علاج منع تخثر الدم أو وقائية أو LMWH UFH: المرضى بدون تاريخ سابق من الجلطات الدموية الوريدية (VTE) بروتين C أو نقص البروتين S؛ متخالف). في مراقبة فترة ما بعد الولادة من دون علاج منع تخثر الدم أو ما بعد الولادة علاج منع تخثر الدم إذا كان المريض يعاني من عوامل تخثر إضافية (على سبيل المثال، من الدرجة الأولى النسبية مع التاريخ من حلقة المتخثرة قبل سن 50 عاما، والسمنة، والجمود لفترة طويلة).
ويوصى وقائية أو وسيطة بين الجرعة وLMWH / UFH أو مراقبة بدون علاج منع تخثر الدم: لا يتلقون العلاج على المدى الطويل منع تخثر الدم - منخفضة المخاطر المرضى أهبة التخثر مع حلقة سابقة واحدة من VTE. في فترة ما بعد الولادة علاج منع تخثر الدم أو وسيطة جرعة من LMWH / UFH.
عالية المخاطر أهبة التخثر (مضاد الثرومبين نقص، متغايرة مزدوجة لالبروثرومبين G20210A تحور وعامل لايدن الخامس؛ العامل الخامس لايدن متماثل أو البروثرومبين G20210A متماثل الطفرة) من المرضى دون VTE السابقة: LMWH وقائية أو UFH والعلاج في منع تخثر الدم بعد الولادة.
عالية المخاطر المرضى أهبة التخثر مع حلقة سابقة واحدة من VTE - لا يتلقون العلاج على المدى الطويل منع تخثر الدم: وقائي، وسيطة جرعة، أو المعدلة جرعة نظام LMWH / UFH، وبعد الولادة في فترة علاج منع تخثر الدم أو وسيطة أو LMWH المعدلة الجرعة / UFH لمدة 6 أسابيع هي التوصيات المعتادة. وينبغي أن يكون مستوى العلاج على الأقل بما يصل الى علاج قبل الوضع.
ويوصى جرعة وقائية من LMWH أو UFH في فترة قبل الوضع وبعد الولادة في فترة علاج منع تخثر الدم: لا يتلقون العلاج على المدى الطويل منع تخثر الدم - لا أهبة التخثر مع حلقة واحدة من دون سابق من VTE وما يرتبط بها من عوامل الخطر (مجهول السبب).
ويوصى بالجرعات العلاجية من LMWH أو UFH خلال فترة قبل الوضع واستئناف في فترة ما بعد الولادة للعلاج منع تخثر الدم على المدى الطويل: تلقي على المدى الطويل منع تخثر الدم - أهبة التخثر أو لا أهبة التخثر مع اثنين أو أكثر من حلقات VTE.

إدارة المخاض لمرضى Thrombophilic

وينبغي النظر في استخدام الأحذية ضغط هوائي أو جوارب مرنة للمرضى الذين لديهم أهبة التخثر المعروفة حتى أنهم بعد الولادة المتنقلة. وبالإضافة إلى ذلك، ينبغي النظر في أثناء الوضع اتقاء مع الهيبارين غير المجزأ في المرضى المعرضين لخطر أكبر. بغض النظر عن ما إذا كان المريض يتلقى جرعات وقائية، وسيطة، أو العلاجية لLMWH، ينبغي النظر في استبدال جرعة مماثلة من الهيبارين غير المجزأ في 36 أسبوعا من الحمل للسماح التخدير neuroaxial أثناء المخاض والولادة (19) . بدلا من ذلك، يمكن التوقف عن المعدل الجرعة تحت الجلد أو الهيبارين غير المجزأ LMWH 24-36 قبل ساعات من تحريض المخاض أو من المقرر الولادة القيصرية لتجنب تأثير مضاد للتخثر أثناء الحمل. وينبغي أن المرضى الذين يتلقون تعليمات منع تخثر الدم وقائي لمنع حقن بها في بداية العمل. إذا الولادة الطبيعية أو القيصرية يحدث أكثر من 4 ساعات بعد جرعة وقائية من الهيبارين غير المجزأ، والمريض ليست في خطر كبير من مضاعفات نزفية. أكثر من 12 ساعة بعد جرعة وقائية أو بعد 24 ساعة من الجرعة العلاجية من LMWH، لا ينبغي أن التخدير الشوكي يمكن حجبها نظرا لمحدودية المخاطر الداخلي ذات الصلة النزيف (20) . ويمكن علاج المرضى الذين يتلقون الهيبارين غير المجزأ أو LMWH الذين يحتاجون إلى انعكاس سريع في اتجاه التأثير المضاد للتخثر للتسليم مع سلفات بروتامين (20) . وبالإضافة إلى ذلك، يركز مضاد الثرومبين يمكن استخدامها في مكافحة ثرومبين المرضى التي تعاني من نقص في الفترة الفترة المحيطة بالولادة.

بعد الولادة الإدارة

وينبغي أن جرعة بعد الولادة من الهيبارين غير المجزأ أو LMWH تكون مساوية أو أكبر من علاج قبل الوضع. يمكن إعادة الهيبارين غير المجزأ أو LMWH في 4-6 ساعات بعد الولادة المهبلية أو 6-12 ساعة بعد الولادة القيصرية. قد المرضى الذين سيتم التعامل مع الوارفارين يبدأ العلاج فورا بعد الولادة. وينبغي أن الجرعة الأولي من الوارفارين تكون 5 ملغ يوميا لمدة 2 يوم، مع جرعات لاحق يحدده رصد نسبة تطبيع الدولية (INR). لتجنب تجلط الدم متناقض ونخر الجلد من تأثير antiprotein C في وقت مبكر من الوارفارين، ينبغي الحفاظ على المرأة في الجرعات العلاجية من الهيبارين غير المجزأ أو LMWH لمدة 5 أيام وحتى INR هو العلاجية (2،0-3،0) لمدة 2 أيام متتالية. لأن الوارفارين، LMWH، والهيبارين غير المجزأ لا تتراكم في حليب الثدي وليس لإحداث تأثير مضاد للتخثر في الرضع، وهذه مضادات التخثر متوافقة مع الرضاعة الطبيعية (21) ، (22) .
خطر VTE بين النساء اللواتي يستخدمن وسائل منع الحمل التي تحتوي على هرمون الاستروجين عن طريق الفم يزيد من 35-99 أضعاف و 16 ضعفا بين النساء متجانسة بالنسبة للعامل الخامس لايدن والبروثرومبين G20210A تحور، على التوالي (23) . خطر السنوي للVTE هو 5.7 في 10000 بين شركات الطيران عامل لايدن الخامس، مقارنة مع 28.5 في الخامس بين 10000 عامل النساء متخالف ليدن باستخدام الاستروجين التي تحتوي على وسائل منع الحمل، والمخاطر النسبية 34.7 (24) . ولذلك، ينبغي النظر في طرق بديلة، مثل أجهزة داخل الرحم (بما في ذلك تلك التي تحتوي على البروجستين)، البروجستين فقط حبوب منع الحمل أو يزرع، وأساليب الحاجز،. ومع ذلك، وفحص جميع النساء لthrombophilias قبل البدء في وسائل منع الحمل مزيج غير مستحسن.

أهبة التخثر الجنين، قبل الولادة الشلل الدماغي والسكتة الدماغية

أهبة التخثر وصفا لطيف من اضطرابات تخثر الدم الخلقية أو المكتسبة المرتبطة التخثر الوريدي والشرياني. ويمكن لهذه الاضطرابات تحدث في الأم أو في الجنين، أو في كلا في نفس الوقت. أهبة التخثر الجنين لديه نسبة الإصابة من 2،4 حتي 5،1 حالة لكل 100،000 ولادة (25) . في حين أهبة التخثر الأم لديها أعلى معدل في وقت لاحق، على حد سواء الأم والجنين يمكن أن يؤدي إلى اختلال أهبة التخثر أحداث الأم والجنين. أهبة التخثر يؤدي إلى تجلط الدم في واجهة الأم أو الجنين. عندما يحدث التجلط في الجانب الأمهات، قد يكون نتيجة تسمم الحمل الشديد، تأخر النمو داخل الرحم، انفصال المشيمة، أو فقدان الجنين. يمكن للتخثر على الجانب الجنين يكون مصدرا للالصمات التي تتجاوز الكبد والدورة الدموية الرئوية، والسفر إلى دماغ الجنين (25) . ونتيجة لذلك، يمكن للحفاظ على المولود الجديد يشكل كارثة مثل السكتة الدماغية الشريانية فترة ما حول الولادة عن طريق تخثر الشرايين، وتخثر وريدي دماغي الجيوب الأنفية، أو كلوي خثار الأوردة.

السكتة الدماغية قبل الولادة وتعرف كحدث الدماغية التي تحدث في الفترة بين 28 أسبوعا من الحمل و 28 يوما من العمر بعد الولادة (26) . وقوع ما يقرب من 17 حتي 93 حالة لكل 100،000 ولادة حية (26) . السكتة الدماغية حديثي الولادة يحدث في حوالي 1 من كل 4000 ولادة حية. وبالإضافة إلى ذلك، يتم إعطاء الأطفال حديثي الولادة 1 في كل 2300 إلى 4000 تشخيص السكتة الدماغية في الحضانة (26) . الدماغية السكتة الدماغية الشريانية في حسابات الأطفال حديثي الولادة لمدة 50٪ إلى 70٪ من حالات الشلل الدماغي الخلقي مفلوج. عامل طفرة ليدن الخامس، والبروثرومبين طفرة جينية، ونقص في البروتين C، S بروتين، والثالث مضاد الثرومبين اتخذت معا في دراستين، تم تحديدها في أكثر من 50٪ من السكتات الدماغية الدماغي (27) . وبالإضافة إلى هذه thrombophilias، عوامل مخاطر مهمة للسكتة الدماغية قبل الولادة وحديثي الولادة تشمل ما يلي:

تخثر في الزغابات المشيمية أو السفن؛
العدوى؛
استخدام وسيلة القسطرة داخل الأوعية الدموية.

ما الذي يسبب السكتة الدماغية قبل الولادة؟
الآلية التي ترتكز عليها السكتة الدماغية قبل الولادة هو حدث الانسداد التجلطي التي تنبع من سفينة تابعة للإما داخل الجمجمة أو خارج القحف، القلب، أو المشيمة (27) . ووجد مؤخرا التحليل التلوي وجود علاقة ذات دلالة إحصائية بين نقص البروتين C، C677T MTHFR، والتواجد الأول من السكتة الدماغية الشريانية في عدد السكان للأطفال (28) . الدماغ هو الجهاز الأكبر والأكثر ضعفا الجنين عرضة للخثرات التي يتم تشكيلها سواء في المشيمة أو في مكان آخر. وجود الآفات شديدة الأوعية الدموية الجنين يرتبط بشدة مع ضعف العصبية والشلل الدماغي. ارتبط وكان من النتائج المرضية، اعتلال وعائي المتخثرة الجنين (FTV)، مع إصابات الدماغ.

الشلل الدماغي هو الأكثر شيوعا الإعاقة الحركية المزمنة في مرحلة الطفولة. وترد حوالي 2 إلى 2.5 من كل 1000 طفل تشخيص هذا الاضطراب في كل عام (29). الشرط يظهر في وقت مبكر في الحياة، وليس نتيجة لمرض تقدمية معترف بها. عوامل الخطر للشلل الدماغي متعددة وغير متجانسة: الخداج، نقص الأكسجين ونقص التروية، وأهبة التخثر. على الرغم من أن أهبة التخثر هو أحد عوامل الخطر المعترف بها لالشلل الدماغي، لا تزال لديه قوة للرابطة لم يتم التحقيق فيها بالكامل. للأسف للمرضى وذريتهم، والأدلة حول العلاقة بين أهبة التخثر، وهذه النتيجة السلبية عصبية قوية بشكل كاف لتقديم الكثير في الطريق من التوصيات النهائية لأطباء التوليد. نقترح بعض التوصيات مبدئي على إدارة: فحص النظر عندما يحدث الشلل الدماغي وذلك بالتعاون مع السكتة الدماغية فترة ما حول الولادة، وفحص الجنين والأم لأهبة التخثر يمكن أن يؤديها (27) ، (30) . أوصت لجنة تضم أهبة التخثر اختبارات:

العامل الخامس لايدن؛
البروثرومبين G20210A ؛
الكارديوليبين الأجسام المضادة؛
MTHFR الطفرة.

فحص أسرة كما تم اقترح في حالات 1) عدة عوامل خطر التخثر في حديثي الولادة المتضررة، و 2) تاريخ عائلي إيجابي. لم يتم فعاليتها من حيث التكلفة لفحص أهبة التخثر تقييمها في الدراسات المستقبلية، لأن القيمة التنبؤية الإيجابية لمثل هذا الفحص منخفضة للغاية.

ملخص

thrombophilias الموروثة هي مجموعة غير متجانسة من الاضطرابات تجلط الدم التي تعرض الأفراد للأحداث الانصمام الخثاري. فهي عوامل الخطر الرئيسية للالجلطات خلال فترة الحمل والنفاس. وبالإضافة إلى ذلك، قد تورطت thrombophilias في مجموعة متنوعة من الأحداث التوليد الضارة، بما في ذلك فقدان الحمل (وفاة الجنين وخاصة)، تسمم الحمل، انفصال المشيمة الباكر، وتأخر النمو داخل الرحم. والفيزيولوجيا المرضية غير مؤكد ولكن يعتقد أن تنطوي على تجلط الدم في الدورة الدموية رحمية، مما يؤدي إلى احتشاء وقصور المشيمة. وبالتالي، منع تخثر الدم العلاج لديه القدرة على تحسين التوليد نتيجة في النساء مع الموروثة thrombophilias. نتائج الحمل لدى النساء أعراض مع thrombophilias الموروثة وغالبا ما تكون جيدة. ولذلك، قد لا علاج روتيني مع thromboprophylaxis يكون له ما يبرره في هذه المرأة. لا ينصح أهبة التخثر الموروثة الاختبار في النساء اللاتي عانين من فقدان الجنين المتكررة أو انفصال المشيمة الباكر لأنه من غير الواضح ما إذا كان منع تخثر الدم يقلل من تكرارها. لأن من لا ينصح عدم وجود ارتباط بين طفرة MTHFR ونتائج الحمل السلبية، مع فحص مستويات الحمض الاميني الصوم أو تحليلات طفرة MTHFR. وينبغي الكشف عن thrombophilias الموروثة وتشمل الطفرة عامل لايدن الخامس؛ البروثرومبين G20210A تحور، ومضاد الثرومبين، بروتين C، ونقص البروتين S. يجب على جميع المرضى الذين يعانون من thrombophilias الموروثة الخضوع فردية لتقييم المخاطر، التي قد تعدل قرارات الإدارة. ويمكن استخدام الوارفارين بعد الولادة، LMWH، ومنع تخثر الدم غير المجزأ الهيبارين في النساء اللواتي يرضعن. ويمكن أن تقدم مثل هذه الأم التي طفل وأعطيت تشخيص أهبة التخثر والسكتة الدماغية الأجنة وحديثي الولادة thromboprophylaxis (الهيبارين والأسبرين) خلال أي فترة الحمل اللاحقة. فائدة هذا التدخل لم تتم دراسته بشكل جيد، ويستند فقط على رأي الخبراء، مع ذلك، لذلك لا بد للمرضى محامي على المخاطر والمنافع من علاج وقائي مسبق.
: شكر وتقدير وأعرب عن امتنانه ل Dr. John R. Higgins, ، أستاذ أمراض النساء والتوليد، رئيس قسم كلية الطب والصحة، وجامعة كوليدج كورك، كورك مستشفى الولادة الجامعة، ويلتون، كورك، أيرلندا لخدمة والمراجع ومقترحات مفيدة في تجميع المخطوطات.

المراجع

Paidas MJ, Ku DH, Lee MJ, et al. Protein Z, protein S levels are lower in patients with thrombophilia and subsequent pregnancy complications. J Thromb Haemost 2005;3:497-501. (Level II-3)
Chang J, Elam-Evans LD, Berg CJ, et al. Pregnancy-related mortality surveillance - United States, 1991-1999. Morb Mortal Wkly Rep Survell Summ 2003;52:1-8. (Level II-3)
Franco RF, Reitsma PH. Genetic risk factors of venous thrombosis. Hum Genet 2001;109:369-384. (Level III)
Zotz RB, Gerhardt A, Scharf RE. Inherited thrombophilia and gestational venous thromboembolism. Best Pract Res Clin Haematol 2003;16:243-259. (Level III)
Gerhardt A, Scharf RE, Beckman MW, et al. Prothrombin and factor V mutations in women with a history of thrombosis during pregnancy and the puerperium. N Engl J Med 2000;342:374-380. (Level II-3)
De Stefano V, Leone G, Mastranglo S, et al. Thrombosis during pregnancy and surgery in patients with congenital deficiency of antithrombin III, protein C, protein S. Thromb Haemost 1994;71:799-800. (Level III)
Goodwin AJ, Rosendaal FR, Kottke-Marchant K, et al. A review of the technical, diagnostic, and epidemiologic considerations for protein S assays. Arch Pathol Lab Med 2002;126:1349-1366. (Level III)
Carraro P. Guidelines for the laboratory investigation of inherited thrombophilias. Recommendations for the first level clinical laboratories. European Communities Confederation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Working Group on Guidelines for Investigation of Disease. Clin Chem Lab Med 2003;41:382-391. (Level III)
Domagala TB, Adamek L, Nizankowska E, et al. Mutations C677T and A1298C of the 5,10-methylenetetrahydofolate reductase gene and fasting plasma homocysteine levels are not associated with the increased risk of venous thromboembolic disease. Blood Coagul Fibronolysis 2002;13:423-431. (Level II-3)
de Heijer M, Willems HP, Blom HJ, et al. Homocysteine lowering by B vitamins and the secondary prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: A randomized, placebo-controlled, double-blind trial. Blood 2007;109:139-144. (Level I)
Facchinetti F, Marozio L, Frusca T, et al. Maternal thrombophilia and the risk of recurrence of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2009;200:46.e1-46.e5
Lissalde-Lavigne G, Fabbro-Peray P, Cochery-Nouvellon E, et al. Factor V Leiden and prothrombin G20210A polymorphisms as risk factors for miscarriage during a first intended pregnancy: the matched case-control 'NOHA first' study. J Thromb Heamost 2005;3:2178-2184. (Level II-2)
Silver RM, Zhao Y, Song Y, et al. Prothrombin gene G20210A mutation and obstetric complications. Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units (NICHD MFMU) Network. Obstet Gynecol 2010;115:14-20. (Level II)
Infante-Rivad C, Rivard GE, Yotov WV, et al. Absence of association of thrombophilia polymorphisms with intrauterine growth restriction. N Enlg J Med 2002;347:19-25. (Level II-2)
Nurk E, Tell GS, Refsum H, Ueland PM, et al. Factor V Leiden, pregnancy complications and adverse outcomes: the Hordaland Homocysteine Study. QJM 2006;99:289-298. (Level II-2)
Brill-Edwards P, Ginsberg JS, Gent M, et al. Recurrence of clot in This Pregnancy Study Group. Safety of withholding heparin in pregnant women with a history of venous thromboembolism. Recurrence of Clot in This Pregnancy Study Group. N Engl J Med 2000;343:1439-1444. (Level I)
Kanndorp D, Di Nisio M, Goddijn M, et al. Aspirin or anticoagulants for treating recurrent miscarriage in women without antiphospholipid syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009; Issue 1. Art. No.: CD004734. DOI: 10.1002/14651858.CD004734.pub3. (Level III)
American College of Obstetricians and Gynecologists. Inherited thrombophilias in pregnancy; practice bulletin No. 124, September 2011. Obstet Gynecol 2011;118:730-740
Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, et al. Regional anesthesia in the anticoagulated patient: defining the risks (the second ASRA Consensus Conference on Neuroaxial Anesthesia and Anticoagulation). Reg Anesth Pain Med 2003;28:172-197. (Level III)
Duhl AJ, Paidas MJ, Ural SH, et al. Antithrombotic therapy and pregnancy: consensus report and recommendations for prevention and treatment of venous thromboembolism and adverse pregnancy outcomes. Pregnancy and Thrombosis Working Group. Am J Obstet Gynecol 2007;197:457.e1-457.e21
Richter C, Sitzmann J, Lang P, et al. Excretion of low molecular weight heparin in human milk. Br J Clin Pharmacol 2001;52:708-710. (Level III)
Clark SL, Porter TF, West FG. Coumarin derivatives and breastfeeding. Obstet Gynecol 2000;95:938-940
Gomes MP, Deitcher SR. Risk of venous thromboembolic disease associated with hormonal contraceptives and hormone replacement therapy: a clinical review. Arch Intern Med 2004;164:1965-1976. (Level III)
American College of Obstetricians and Gynecologists. Use of hormonal contraception in women with coexisting medical conditions. ACOG Practice Bulletin No. 73. Obstet Gynecol 2006;107:1453-1472. (Level III)
Lee J, Croen LA, Backstrand KH, et al. Maternal and infant characteristics associated with perinatal arterial stroke in the infant. JAMA 2005;293:723-729
Nelson KB. Thrombophilias, Thrombosis and Outcome in Pregnancy, Mother, and Child Symposium. Society of Maternal-Fetal Medicine 26th Annual Meeting. Miami Beach, FL; 2006
Nelson KB, Lynch JK. Stroke in newborn infants. Lancet Neurol 2004;3:150-158
Winter S, Autry A, Boyle C, et al. Trends in the prevalence of cerebral palsy in a population-based study. Pediatrics 2002;110:1220-1225
American College of Obstetricians and Gynecologists and American Academy of Pediatrics. Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy: Defining the Pathogenesis and Pathophysiology. Washington DC: The American College of Obstetricians and Gynecologists; September 2003
Gibson CS, MacLennan AH, Goldwater PN, et al. Antenatal causes of cerebral palsy: associations between inherited thrombophilias, viral and bacterial infection, and inherited susceptibility to infection. Obstet Gynecol Surv 2003;58:209-220

نشر: 4 June 2012

https://encrypted-tbn3.gstatic.com/i...MykkT2ZM9uy6Ky